Dados do Segurado
Nome Completo do Segurado:
Telefone:
E-mail:
Data de Nascimento:
Dia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
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23
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27
28
29
30
31
Mês
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Ano
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
CPF:
Estado Civil:
-- Selecione --
Solteiro
Casado
União Estável
Divorsiado
Viuvo
Profissão
Cidade / UF
/
-- UF --
31
Dados Para Cálculo
Peso:
Altura:
Reside em área urbana com população acima de 2 milhões de habitantes?
Sim
Não
Algum dos avós viveu até os 85 anos?
Sim
Não
Pai ou mãe faleceram de derrame ou ataque cardíaco antes dos 50 anos?
Sim
Não
Renda mensal acima de R$ 5.000,00?
Sim
Não
Tem formação universitária ou nível técnico?
Sim
Não
Pratica exercícios físicos mais de 2 vezes por semana?
Sim
Não
Fuma?
Sim
Não
Bebe todos os dias uma ou mais doses de bebida alcoólica?
Sim
Não
Possui plano de saúde?
Sim
Não
Coberturas Desejadas
Morte Natural:
Sim
Não
Morte Acidental:
Sim
Não
Invalidez Permanente Acidente:
Sim
Não
Invalidez Permanente Doença:
Sim
Não
Assistência Funeral:
Sim
Não
Observações / Informações Adicionais